نموذج حجز موعد / فتح ملف ( المبدئي )

الاسم بالكامل

تاريخ الميلاد

رقم الهاتف

الجنس

العنوان

نوع البرنامج العلاجي

إرفاق الملف ( التقارير الطبية - التحاليل - صور الأشعة - فيديو قصير يوضح الحالة )

تفاصيل الحالة المرضية منذ بداية المرض وماهي البرامج العلاجية المتبعة والتشخصيات

الأيام المناسبة لحجز الموعد *

التوقيت المناسب لحجز الموعد ( من الثامنه صباحًا حتي التاسعة مساءً )

ملاحظات او استفسارات ( تفاصيل أخري )