نموذج طلب تجهيز مطالبة تأمينية

الرئيسية
نموذج طلب تجهيز مطالبة تأمينية

ارسال نموذج طلب تجهيز مطالبة تأمينية

الإسم الكامل :

رقم الهوية / الإقامة :

رقم الجوال :

البريد الإلكتروني (اختياري) :

إسم شركة التأمين :

رقم بطاقة التأمين :

هل التأمين ساري المفعول؟

هل سبق وقدمت مطالبات سابقة من نفس الشركة؟

عدد الجلسات المدفوعة

تاريخ أول جلسة :

تاريخ آخر جلسة :

هل ترغب أن نقوم برفع المطالبة نيابة عنك؟

أُقر بأنني أفوض مجمع روّاد الأمل للعلاج الطبيعي بتجهيز وتقديم مطالبة تأمينية باسمي إلى شركة التأمين الموضحة أعلاه وأتحمل مسؤولية صحة البيانات والمرفقات وأُدرك أن رواد الأمل للعلاج الطبيعي غير مسؤول عن قرار القبول أو الرفض من شركة التأمين

التاريخ :

التوقيع :